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460章 药物--双刃剑


  说到治疗痛风的药物,胖子更加熟悉。

  当初为了治疗自己的痛风,业余时间几乎都用在了钻研痛风的知识。

  在自己熟悉的领域,人往往更加自信,现在梁胖子信心越来越强大,他口若悬河,原来在台上演讲的感觉这么爽,根本刹不住。

  “痛风的治疗分为急性期和缓解期,所谓急性期就是疼痛发作的时候,这个时候的治疗目标是镇痛抗炎,镇痛就是止痛,抗炎就是消除炎症反应,这个炎症反应不是人们习惯认为的化脓性炎症,而是无菌性炎症,所以不需要抗生素的介入,不要以为抗炎就是使用抗生素,完全两码事。”

  胖子脑子里的讲稿本来是为普通人准备的,突然发现听众都是学医的,完全不需要多此一举来解释抗炎这个概念。

  “有一种药物,即可以镇痛,又可以抗炎,那就是非甾体类抗炎药,代表药物有依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬等等,其中依托考昔受到一些指南的推荐。记住急性发作的时候不是降尿酸,而是止痛抗炎,如果错误地进行降尿酸,会加重疼痛,降尿酸的时机是急性疼痛控制后两周开始,当然,如果你正在降尿酸治疗,可以继续吃降尿酸的药,无需停药。”

  “另一种急性期用药---秋水仙碱!这个药物属于细胞有丝分裂毒素,毒性大,一旦过量缺乏解救措施,须格外注意---药物不能过量,必须使用低剂量用法:首剂1  mg,此后0.5  mg/次、2次/天,最好在痛风急性发作12  h内开始用药,超过36h疗效明显下降,痛风症状一旦控制,停药!”

  “所以,急性期一线用药就是两种---非甾体类抗炎药和秋水仙碱,这两种药无效或者肾功能障碍的病人,可以使用糖皮质激素类药物,但是尽量避免使用。”

  胖子这些知识绝非信口开河,而是综合教科书、最新指南、国际顶尖期刊近期相关的总结,每一句话都是经过深思熟虑,反复查证的。

  “痛风缓解期,治疗的目标才是降尿酸!药物大家熟知的有别嘌醇、非布司他、丙磺舒、苯溴马隆、别嘌醇和非布司他是抑制尿酸合成的药物,而苯磺舒和苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物,作用的环节不一样。首先说明,目前的最新理念倾向使用抑制尿酸合成的药物,也就是别嘌醇、非布司他。”

  “别嘌醇价格低廉,效果也非常好,但是要注意其超敏反应,超敏反应一旦发生,致死率30%,现在已经确定,HLA-B*5801基因阳性与别嘌醇的超敏反应发生具有密切相关性,亚裔人群HLA-B*5801阳性率较高,汉族达到10%-15%,所以使用别嘌醇前,必须进行HLA-B*5801基因检测,如果是阳性,坚决不要使用这种药物;如果是阴性,可以正常使用。”

  “别嘌醇引起的超敏反应与剂量相关,所以从小剂量开始,一般50mg/天开始,2-3周后增至200-300mg/d,最高剂量不能超过600mg/d,分三次服用;出现超敏反应之前之前往往会出现皮疹,所以吃药一旦出现皮疹,立即停药就医,没有商量的余地!”

  HLA-B*5801!记住这个基因,很多年轻医生,对内科知识已经忘记得差不多,缺乏这方面的知识,对医生来说,缺乏某些知识,就是裸奔,非常危险。

  医生时刻如履薄冰,只有不断的积累知识,才能在风险之间游刃有余。

  “非布司他,具有潜在的心血管风险,也就是增加心肌梗死和脑卒中的发生,如果合并心血管疾病的人,比如高血压、冠心病等等,应谨慎使用非布司他。”

  “丙磺舒和苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物,所以,如果是排泄障碍型的高尿酸,使用前两种药物无效才选择它们。这两种药物,如果有肾结石、肾功能障碍,不要用,两种药会影响肾脏,丙磺舒对肾脏的影响比苯溴马隆更大,而且苯溴马隆对肝的损伤是四种药物最大的,2003年,苯溴马隆曾因肝损伤而退出欧洲市场,但在2004年又在一些国家重新注册。”

  任何药物都是在治疗的同时具有风险,药物是一把双刃剑,你要能够利用优点,避开风险。”

  “按照扬长避短的原则,以上四种药物,其实如果HLA-B*5801阴性,首选别嘌醇;如果HLA-B*5801阳性,没有心血管疾病,选择非布司他;如果HLA-B*5801阳性,又有心血管疾病,肾脏功能没有问题,可以选择丙磺舒和苯溴马隆,使用苯溴马隆一定要监测肝功能。”

  对这四种药物的介绍,胖子虽然说得简单,但是精炼,要详细的,说明书上密密麻麻几百字呢。

  台下有人后怕的感觉:“你这一说,我背脊冒汗,我老爸一直吃别嘌醇,从未查过HLA-B*5801阳性。”

  一个研究生对苯溴马隆比较熟悉:“苯溴马隆肝损伤是其硬伤,服用时最好定期检查肝功能,在2003年左右,欧洲有报道过一例与药物相关的严重肝损害,但那是苯溴马隆在欧洲人群高用药剂量100mg-200mg条件下,统计起来的发生率也只有1/17000。我们现在临床常用的处方剂量是50mg,极个别患者可处方到100mg,在这个用药剂量下,极少见到苯溴马隆肝损害的病例,不过鉴于其前科,还是慎重。”

  “非布司他在亚洲人,目前并没有数据表明心血管事件更高,所以安全性不错,但是患有心血管疾病的人尽量不用。”另一个研究生补充。

  “梁医生,听你这么一讲,这些零碎的知识已经从原理上串联起来,我脑子里现在有个清晰的认识,下次管病人,遇上合并痛风的,药物选择会自如很多。”有人由衷地感激胖子。

  看来胖子确实花了很多心思,治疗痛风的这些常用药物,尤其降尿酸的几种药物,优点在哪,缺点在哪里,风险在哪里,如何使用,清清楚楚。

  “说这么多,关键的还没说呢,什么情况下需要降尿酸,尿酸降到什么水平合适?”有一个实习生听了这么久,还没弄明白。

  胖子以为大家多知道这些基本知识呢:“这些教科书和指南上都有的,我刚刚就略过,你去翻翻最新的治疗指南:若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作,降尿酸治疗目标为血尿酸<300  μmol/L,直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善,可将治疗目标改为血尿酸<360  μmol/L,并长期维持。”

  “血尿酸越低越好?”某实习生斗胆提出。

  胖子立刻批评:“哪个科的实习生?医学常识没掌握!人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能,血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险,因此不是越低越好,降尿酸治疗时血尿酸不低于180  μmol/L。”

  实习生立刻红脸,教科书没有吃透呀,回去得好好看。

  “已经发展为痛风患者,也就是尿酸高于正常,推荐降尿酸治疗;没有痛风症状的,单纯的高尿酸血症,可以先尝试改变生活方式---均衡饮食、运动、戒酒、多饮水等等。补充依据,不会有兄弟不知道高尿酸血症的诊断标准吧?非同日两次空腹血尿酸水平---男性高于420μmol/L,女性高于360μmol/L。”

  “怎么样,大家还有问题没?”胖子爽够了,也要休息休息。

  胖子终于明白,为什么以前读硕士博士的时候,导师查房时,一旦抓住某个问题开讲,总是忘记时间,旁征博引,洋洋洒洒。

  原来,讲课的感觉如此酸爽!

  “梁大讲师,如果你改行,去保健品公司当讲师,以今天这种讲课水准,年入百万不是问题。”张林在认真地说。

  梁胖子摆摆手:“讲正儿八经的东西,在循证医学的框架内,我尚可一战;一旦脱离此框架,上升到自由发挥,包治百病,我是半句也说不出来。”

  “大家还有问题没有?有问题尽管提,现在一定要掌握这些知识,以后娶老婆,岳父痛风发作,几个小时内搞定疼痛,岳父对你好感值翻倍!”张林吆喝,准备结束讲课。

  “杨博士!有什么要总结的?”张林转向杨平。

  胖子深入浅出地讲课,非常精彩,杨平觉得也没什么补充的,他站起来,提醒大家:“大家将这些知识对亲朋好友进行科普的时候,一定要告诉他们,所有的医学科普知识,都是为了更好地看医生,而不能替代看医生,因为一般非医学专业人们,缺乏基本医学知识,如果自行决策,很容易出现错误,对自己未知的领域,要保持敬畏心,尤其涉及到健康!”

  “对!最后提醒,有病看医生!这些知识是帮助你更好地做决策,而不能替代你去医院看病!”梁胖子觉得杨平说得有道理。

  胖子见过这种亲戚,自己看几本医学保健类的书,觉得自己比医生还厉害。

  一个医生的成长,远不是几本书那么简单,本科五年,如果读研,硕士三年,博士又是三四年,就算本硕博连读,也要读书八年,毕业后跟上级医生要在临床积累很多年,三年考住院医,五年考主治,如果到副高以上,基本上是十多年的工作经验,期间阅读的专著和论文累积,需要专门的书房来装,这样才有资格给人看病。

  “学无止境,我们面对的是人的生命和健康,掌握的知识越多越好,越深越好,多多益善!对知识也要有敬畏之心,一定不能蜻蜓点水,而要弄得明白透彻,这样,我们在面对错综复杂的风险时,才会从容,才会有信心。”杨平与大家共勉。

  “没什么事,就散会吧,梁医生,你准备准备,我向医务处推荐你去医院的健康讲堂。”最后杨平说。

  那才是大讲堂,这不过内部热身,练口才而已。

  散会,大家陆陆续续撤退。

  “医院的健康讲堂有很多老太太听课,你不会是想去碰碰运气,看能否找到未来的丈母娘?”张林想了想。

  胖子不屑:“龌龊!以我现在的条件,你知道有多少护士长想给我介绍女朋友不?”

  “不不不,你让我想想,我可是听说,那个什么南航的空姐的妈,上次住哪个科室,让你关照?听说她妈是我们的医院健康讲堂的忠实粉丝?”张林摸摸下巴。

  胖子脸一红,结巴得说不出话来。


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